(医保报销)异地就医按什么标准报销？

异地就医费用结算一直是老百姓关注的话题。近日召开的国务院常务会议审议通过“十四五”全民医疗保障规划，部署健全医保制度体系，提出推进基本医保参保登记等跨省通办，在全国实现异地就医住院、门诊费用线上结算。

“随着人口流动不断加快，异地就医人群日益增加。以灵活就业人员为主的新就业形态劳动者，或是为支持儿女事业选择离开家乡迁居陌生城市照料孙辈的老人们，都是异地就医的主要人群。”中国社科院公共政策研究中心副主任王震在接受人民网“强观察”栏目采访时表示，不断完善异地就医直接结算政策，促进医疗资源布局更均衡平等既是“十四五”期间医保改革的重点任务之一，也是对人民群众向往美好生活的积极回应。

异地就医按什么标准报销？

今年7月，国家医疗保障局印发的《关于优化医保领域便民服务的意见》中明确提出，加快推进基本医保跨省异地就医直接结算，实现全国统一的异地就医备案，扩大异地就医直接结算范围。2021年底前，各省份60%以上的县至少有1家普通门诊费用跨省联网医疗机构，各统筹地区基本实现普通门诊费用跨省直接结算；2022年底前，每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。

中国人口与发展研究中心袁涛表示，异地就医结算包括支付范围和报销标准两个部分。支付范围是指基本医疗保险的药品目录、医疗服务项目和医用耗材等基本支付范围，原则上一般按就医地规定执行；而报销标准是按参保地政策执行。

袁涛举例说，例如河北、贵州等参保患者，他们通过国家统一的异地就医平台到北京就医，可以享受北京市基本医疗保险服务范围内的项目，但报销标准按参保地政策进行报销。

袁涛表示，为调节异地就医、促进分级诊疗，大多数统筹地区的医保政策规定，异地就医的报销比例相比本地报销比例会降低一些。在具体报销方面，通过国家异地就医平台申请了备案的患者，其办理异地就医出院手续时由信息系统直接结算；未办理备案的需自行垫付，然后回原地手工报销。

对于想要进行备案的患者，袁涛表示，可以携带社会保障卡、身份证复印件以及异地长期居住相关证明等材料，去户籍所在地的社保局进行登记，同时也可以通过异地就医平台线上办理。

门诊费用跨省直接结算进展如何？

跨省异地就医费用直接结算通常分为门诊和住院两种情况。2016年底，我国跨省异地就医直接结算系统开始运行，患者出院结算时医保可以直接报销，只需要支付自付部分。王震表示，在住院治疗方面，异地就医直接结算已经比较方便了，但是门诊费用的直接结算目前还正在推进中。2018年以来，长三角、京津冀、西南五省相继开展区域内普通门诊费用跨省直接结算试点。

“相比于住院费用跨省直接结算，门诊费用跨省直接结算的难度要比住院大不少。同时，门诊跨省直接结算对全国医保信息系统的支撑能力、运行稳定性和经办服务能力都提出了更高要求。”王震说。

谈及具体原因，王震表示，首先门诊就医的频次和结算量要远高于住院；其次，各地医保门诊报销政策有差异，跨地直接结算对结算规则和结算服务提出了极大考验；再次，一笔直接结算需要经过不同机构的多个环节，任何一个环节出了问题都会影响直接结算。

国家医保局医疗保障事业管理中心负责人蒋成嘉在7月底召开的国务院政策例行吹风会上表示，从目前来看，进展情况基本符合预期，29个省份和新疆生产建设兵团已经有315个统筹地区开通了普通门诊费用跨省直接结算，覆盖了全国70%的统筹地区。其中，北京、天津、河北等18个省份和新疆生产建设兵团已实现区域内所有统筹地区全覆盖。

如何应对异地就医结算日益增多？

近日召开的国务院常务会议指出，新一轮医改以来，我国已建成全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网，“十三五”期间基本医疗保险覆盖13.6亿人，覆盖率稳定在95%以上。“十四五”时期，要深入推进医保制度改革，尽力而为、量力而行。

与此同时，尽管医保制度在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展，但区域待遇不均衡、多元保障不充分等问题仍然存在，在适应常态化人口流动和异地就医、适应新业态和新经济发展需要还有短板弱项。

“在人口流动以及城镇化日趋加速的背景下，随着异地就医规模的不断增长，医疗资源集中的地区和大医院的虹吸效应会更加明显，这将不利于医疗资源的均衡布局以及基本医疗卫生服务均等化。”袁涛说。

对各级医保部门、医疗机构来说，这也是一个很大的挑战，袁涛强调，医保异地就医的经办管理、基金监管、跨地协同服务等，迫切需要建立不同区域各级医疗机构分级诊疗的职责分工、转诊标准和转诊程序，以应对越来越多的跨统筹区、跨省就医结算问题。

除了完善分级诊疗体系，加快推进医疗资源均衡布局，袁涛还建议，提升医保统筹层次，比如由市级统筹过渡到省级统筹；完善异地就医分类管理办法，放开灵活就业人员参保户籍限制；强化科技创新，推广更多更先进的“互联网 医疗保障”技术；完善异地就业结算工作方式、方法，简化办事流程；建立跨区域的医保协同治理机制和风险调整机制；提高联合执法监督管理服务水平等。