平安福重疾险为什么拒赔？

来源：pex

就在去年10月份，**福重疾险拒赔了一起因为冠心病做了冠状动脉支架手术的案例。

冠状动脉支架手术是高发轻症“冠状动脉介入手术”的一种。

巧的是去年的**福版本并不保障该疾病，所以拒赔。

Ps，今年**福升级后条款中保障了该疾病。

时隔一年，**福这两天又一次因为“拒赔”了上风口浪尖。

来自新闻截图

还和投保人对簿公堂，不同的是，这次投保人赢了。

01

案件回顾

事情是这样的，

马新燕（化名）在2018年3月底投保了一份15万保额的**福。

20年缴，

保费3645元/年，

附加15万保额意外险，

2万的意外医疗以及轻症豁免。

2018年8月份，马新燕因为甲状腺疾病入院治疗，之后被确诊为甲状腺乳头状癌。

住院8天花费医疗费用1.87万。

甲状腺癌，是头颈外科很常见的恶性肿瘤，乳头状癌是其最常见的一种病理类型，一般占到甲状腺癌的60%~80%。

在我们业界，甲状腺癌被称为“喜癌”。

大家从上面的1.87万元治疗费就可以看出来，这种癌症并不严重，花费少，还能赔重疾保额，简直美滋滋。

02

为什么拒赔？

出院后，马新燕理所应当的向**福提出理赔申请。

但在同年9月22日，保险公司出具了拒赔通知书并解除保险合同。

表示只能“通融退还部分保费1089元”。

3月份投保，8月份出险，**福的等待期是90天，所以这起理赔是过了等待期的。

而且确诊的疾病也是妥妥的癌症，属于重大疾病范畴，**福咋就拒赔呢？

拒赔的理由很简单：

“被保险人投保前存在疾病病史，在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定。”

马新燕不服，将保险公司告上了法庭。

来自新闻截图

马新燕一听这哪能行，一纸文书将保险公司告上法院。

但一审法院认为：

马新燕投保前的病史和投保后所患疾病甲状腺癌没有直接关联，不足以影响保险公司决定是否同意承保或提高费率（加费承保），拒赔不符合法律规定。

简单来说，就是马新燕将保险公司拒赔自己这事告了，法院认为拒赔的理赔不充分，判决马新燕赢。

最终的判决结果，

保险公司要继续履行保险合同责任（即合同保障继续），豁免后续的保费。

还要在10天内赔给马新燕12万重疾保额、8943元医疗险保额和650元住院津贴。

03

保险公司不服

但**福可不是个轻易吃亏的主儿。

一审判决后，向法院发起了二审。

理由也很充分，

他们认为“投保人投保前患冠心病或脑中风不告知，出险疾病是癌症，按照一审的思路因为这两种疾病没有直接关系而不影响承保结论”，这显然很不合理。

通俗来说就是保险公司觉得你投保前做了体检还不告知体检结果，

就算投保前后的所患疾病没有直接关系，但这种行为是“故意不履行如实告知原则”。

希望法院判决保险公司胜诉。

而且，既然一审法院判决保险公司承担赔偿责任，就应该同时判决马新燕返还当时通融退还的1089元。

哪有既承担保障责任又退还保费的事？

虽然**福的理由很充分，讲真，连我都有点动摇要站保险公司这边了。

但法院也是个狠人，铁了心向着投保人。

直接搬出了保险法：

投保人在“故意或者重大过失”情况下未如实告知，足以影响保险公司是否决定承保或者提高保险费率时，保险公司才有权解除合同。

这条规定出自保险法第十六条，一定程度上也是变相保护买保险的各位。

但是在本案中，根据已有证据和案情，尚不足以认定投保人未如实告知存在“故意或重大过失”。

所以**福二审彻底败诉，投保人马新燕不仅赔偿了保额，豁免了后续保费，

就连最开始通融退还的保费1089元还收入囊中。

可以说，**福这起案件完全属于赔了夫人又折兵。

说下我的看法。

这起拒赔案件，我其实有点心疼**福。

之前就和大家说过，保险公司有时候就像个“弱势群体”。

马新燕在投保前确确实实的是隐瞒了自己的病史，说白了就是隐瞒健康告知，没有遵循“最大诚信原则”。

所以，拒赔绝对是有理有据的。

最终马新燕能赢下这场官司，

靠的是“投保前病史和投保后所患疾病没有直接关联”，以及“没有足够证据认定马新燕未如实告知存在故意或重大过失”两招。

感谢法院对投保人的宽容，让她在病后能够顺利获得赔付，理赔的钱可以用作后续康复治疗。

但我并不认同马新燕的行为。

买保险，一定要如实告知，如实告知，如实告知。

重要的事情说三遍。

大家看到这起案件，不要以为投保前病史和投保后所患疾病没有关联就可以钻空子。

我平时在给大家做保险咨询业务时，就经常会遇到此类用户。

绝对是大错特错。

这起案件只是个例，它能胜诉不代表同类型案件都能胜诉。

马新燕能官司能获赔成功不代表你也能获赔成功。

对于健告，有问到的就告知，千万不要隐瞒。

另外，也从侧面说明并不是大公司大品牌就一定更容易理赔，是否理赔要根据合同条款而定。（**福重疾险的承保公司是大保险公司，迫于压力文章打码不便说明。）

大小公司都一样。

最后回答下一些网友的疑惑。

为啥保险公司在投保前不详细调查清楚投保人的健康状况？

来自用户留言

这并不是很多人所想的宽进严出为了圈钱。

保险的原则就是如实告知，所以投保前需要主动交代自己的身体状况。

如果投保前保险公司详细调查投保人，势必会花费大量人力物力，造成巨大的成本攀升。

你自己也会觉得麻烦，所以一般都是事后理赔时才调查。