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医保能报门诊医疗吗?门诊看病怎样报销更多?

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医保能报门诊医疗吗?门诊看病怎样报销更多?-第1张图片-牧野网

当代人越来越意识到健康的重要性,偶尔身体出现不适都得去医院检查。一年下来药费花了不少,还好有医保兜底。

大家都知道医保也能报销门诊的费用,但究竟可以报销多少呢?

除了常见的感冒发烧能报销外,如果身患糖尿病、高血压等慢性病,门诊一年甚至可以报销好几万块。

今天,我们就来手把手教大家:学会用医保卡看门诊,这样操作可以省更多钱!


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很多人都在交医保,一般情况下上班族交职工医保,没有工作的老人小孩交居民医保。


以职工医保为例,每个月的工资会按一定比例交医保。这些钱,主要进入两个账户:


  • 个人账户:平时看病买药可以直接刷卡付钱。

  • 统筹账户:其它没有划入个人账户的钱,都进了统筹账户。即每个人交了一笔钱给国家统一支配,主要用于看病报销。


有些城市明明能报销门诊医疗费,可是看病为啥还要自己掏钱?其实关键的原因有以下两点:


1、门诊报销有限制

感冒发烧去医院,却用不了医保,是因为门诊报销有限制。


我们整理了部分城市的职工医保门诊报销规则:


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可以看到,有些城市不支持门诊报销,比如:武汉、成都、长沙和重庆。


有些城市可以报销门诊医疗费,不过报销门槛高,比如北京,每年的门诊医疗费需要超过 1800 元,才能报销。


像感冒发烧这种小病,一般只花几百块钱,根本达不到起付线,也就没法用医保报销了。


举个例子,王先生在北京交职工医保,今年看了 4 次门诊,一共花了 2400 元。那么,在扣除 1800 元的免赔额后,剩下的 600 元才能报销。


每个地区医保门诊的报销规则都不一样,如果想了解当地规则,可以打社保局电话咨询。


2、报销范围有限制

那么,如果达到了报销门槛,就能报销所有的医疗费吗?


医保虽然能报销医疗费,但只有符合医保三大目录的费用才能报:


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可以看到,医保主要报销药品、诊疗、服务设施这三大目录内的费用,实际的报销比例也有有所差别。


我们以药品目录为例,来简单和大家说明下:


如果医生开的药是医保目录外的,比如癌症患者的特效药,那医保就不能报销。


另外,平时去看病时,也要去定点医院等指定的医疗机构才能报销。要是去私立医院看门诊,就需要自费了。


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很多人平时去很少去医院,也不清楚门诊报销怎样才能报更多。


其实,门诊一般会分为普通门诊和特殊门诊:


  • 普通门诊:治疗感冒发烧等常见疾病,去医院挂个号,看病拿药。

  • 特殊门诊:是指一些慢性病以及重大疾病的治疗,比如高血压、糖尿病以及癌症放化疗这种,不需要住院,要长期在门诊拿药。


怎样才能报销更多?我们继续往下看。


1、 常见疾病,一级医院能报销更多

如果只是感冒发烧,建议去一级医院,比如社康医院或者卫生所。


医院有三个等级,大医院一般都是三甲医院,社康医院是一级医院。


不同等级的医疗机构,医保门诊报销比例是不一样的。比如一级医院,起付线低、报销比例也更高。


以广州职工医保为例,如果去看门诊,一级医院能报 80%,在三甲医院最多报 55%。


所以,我们建议,小病小痛尽量去一级医院看普通门诊,可以报销更多医疗费用


2、 办好门诊特病认定,省下千元医药费

慢性病患者需要长期用药,去定点药店拿药往往要自费,也是一笔大支出,其实这笔钱医保也可以报销。


除了报销普通门诊外,医保还能报以下两类疾病的门诊医疗费:


  • 门诊慢性病:比如高血压病、糖尿病、支气管哮喘、类风湿关节炎等。

  • 门诊特殊病:比如恶性肿瘤化疗、慢性乙型肝炎、尿毒症透析等。


有些地区会把它们简称为“门慢”和“门特”,大家知道有这回事就好。


这些病的诊疗费和药品费,只要在医保目录内的,可以报销50% - 90%


我们举个例子来看一下:


老王交深圳二档医保,患有冠心病,每个月门诊拿药要花 500 元。办理门诊特病认定后,签约家庭医生,这笔费用可以报销 80%,也就是 400 元,一年可以省下 4800 元药费。


如果没办理门诊特病认定,老王每年只能报销一千块,自己每年还要多掏几千块。


各个地区的报销比例和报销额度不一样,具体能报销多少,要看当地的规定。


如果家里有长期吃药治疗的慢性病人,我们建议尽快去办理门诊特病认定,才可以通过门诊特病报销。


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只要参加了医保,就可以带上身份证或社保卡、疾病诊断证明、检查检验报告等材料,去三甲医院办理。


1、 办理流程

各个地区的办理方式差不多,我们以深圳为例,来详细看看具体的办理流程:


  • 领申请表:去医院的 “门特” 窗口领申请表。

  • 挂号就诊:找专科医生审核资料、签字,有可能要现场做检查,由医生填写申请表。

  • 提交审核:资料交给医生后,医院会提交到医保局进行审核,大概 3 - 5 天后,在当地医保局网站或者官方微信公号就可以查到是不是办理成功。

  • 领门特认定表:办理好之后,门特认定表可以邮寄到家。


办理成功后,选择就近的定点医院看病,结算时出示门特认定表,刷社保卡就可以直接报销。


我们也了解过,有些地方的办理好后,需要去医院领取门特诊疗卡,具体以当地政策为准。


办理好之后,建议大家尽量去定点医院开药,如果是去药店,有些地方是不报销的。


这里也温馨提醒大家,去办理门诊特病认定之前,建议咨询当地医保局,确定哪些医院可以办理,避免白跑一趟。


2、 如何判断自己能不能办理门特/门慢?

一些人可能想要知道:哪些疾病才算是门诊特病?


由于各地医保政策不同,门诊特殊疾病的病种范围也不同。


比如,深圳的特殊门诊病种有 52 个,广州有58个,山西有45个.......


我们以深圳为例,以下 52 种疾病都可以申请门诊特病待遇:


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资料来源:《深圳市社会医疗保险办法》、深圳医保官方微信公众号


从上表可以看出,只要是门诊规定的病种,就可以申请门诊特病认定,报销限额比普通门诊高了很多,自然也就更实用。


如果你想知道自己所在地区的门诊特病有哪些,也可以直接咨询当地的医保局或者问医生。

医保报销的范围虽然有限,但在生病时可以选择更适合自己的途径去报销,能省一点是一点。


对于经济条件允许的人来说,除了医保外,还可以配置一份百万医疗险。每年几百块钱,可以报销几百万的住院医疗费,能转移大额风险。


对于想报销普通门诊费的朋友来说,在买好百万医疗险后,也可以考虑一下小额医疗险。

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